返戻とは

代替医療協会の鈴木です。
今回も、柔道整復師の先生にとって有益な情報をお伝えしていきたいと思います。

今回のテーマは、返戻と不支給についてとなります。

返戻とは、柔道整復施術療養費支給申請書（レセプト）の内容に不備、若しくは疑義がある場合に保険者より申請書が返ってくることを指します。

返戻には【不備返戻】と【疑義返戻】の２種類があります。

主な不備返戻は、サインミス、記号番号間違い、住所間違い、料金算定ミスなどの事務的ミスを指します。

疑義返戻については、患者照会による疑義（原因、部位の相違）、多部位、長期、部位転がしの疑いのあるものを指します。

不支給とは

不支給とは、保険者の裁量権によって被保険者に療養費を支給しないことを指します。

ではどのような内容が不支給になるでしょうか？
主な内容としては、

①併給
②資格喪失
③療養費の支給対象でないと判断できる場合

上記のようなものが不支給の対象となります。

返戻の対処

不備返戻は事務的なミスのため軽視した扱いをする柔道整復師もいますが、決して甘くみてはいけません。反復継続とみなされると、不当の事実で個別指導になるケースもあります。

疑義返戻については、保険者の疑義を払拭できるよう丁寧に答えることが重要です。

返戻は決してそのまま放置してはいけません、不備にしても疑義にしても再申請するのが前提で取り扱ってください。

申請書を再申請しないことは、外部委託点検業者の利益となります。

不支給の対処

仮に不支給となた場合、患者様への請求権が復活します。
これは相殺対象が消滅したためです。

再審査請求ができるのは２つあることを理解してください。
１つは柔整審査会、そして厚生局社会保健審査官となります。

なお、不支給の申請書が個別指導案件になることは絶対にありませんのでご安心ください。

返戻・不支給を恐れるな！

受領委任の取扱規程は柔道整復師にだけ向けた規程ではなく、保険者にも規程があります。

支給基準自体に解釈問題や裁量権の踰越問題など議論の余地があります。

問題を臆して隠すのではなく、問題は問題として明らかにし施術者と保険者が互いに歩み寄り解決すべきであることを理解してください。

参考になれば幸いです。